Номер 2(31), 2004 год: Статья

Применение антисептических растворимых таблеток для ухода за полными съемными пластиночными протезами

С.Е. ЖОЛУДЕВ, д.м.н., проф., зав. кафедрой, М.Л. МАРЕНКОВА
Кафедра ортопедической стоматологии Уральской государственной медицинской академии

Акриловые протезы во время пользования поглощают воду, что способствует разрыхлению пластмассы, возникновению внутренних напряжений и образованию пор [15]. Шероховатость и пористость, а также плохой уход за протезами благоприятствуют проникновению микроорганизмов полости рта в базис и образованию на его поверхности налета, в котором содержатся углеводы, белки, клетки слущенного эпителия, лейкоциты и др. Зубные протезы покрываются зубными отложениями, остатками пищи, слущенными клетками эпителия. Наиболее часто остатки пищи задерживаются под базисами съемных пластиночных протезов верхней челюсти. В результате этого создаются благоприятные условия для жизнедеятельности грибов, особенно рода Candida albicans. Микроорганизмы налета, утилизируя углеводы пищи, создают критическое значение pH в ретенционных пунктах [6].
    Как указывает З.С. Василенко [3], грубая шероховатость в виде пор различной величины, бугров, шипов, острых гребней, неровностей внутренней поверхности базисов встречается у 25% пластиночных протезов. Исследования J.F. Roulet [21] показали, что такие особенности внутренней поверхности имеются у 74% базисов съемных протезов.
    При пользовании пластиночными протезами нередко возникает воспалительный инфекционный процесс, так как зубные протезы и слизистая оболочка протезного ложа (СОПЛ) обсеменены микробной флорой. Представителей микрофлоры слюны В.А. Храмов и Л.М. Гаврикова [14] делят на две антагонирующие группы: 1 – продуценты уреазы (уреолитические), вызывающие подщелачивание слюны за счт гидролиза мочевины и образования аммиака; 2 – микроорганизмы, содержащие набор гликолитических ферментов, которые смещают pH слюны в кислую сторону, ферментируя сахар до органических кислот.
    Микробиологические, биохимические и структурные исследования налта на съмных протезах показали, что он (denture plaque) подобен налту на поверхности натуральных зубов. Существенное значение для адгезии бактерий к различным поверхностям протетических материалов имеет наличие их свободной поверхностной энергии, а также проявление на них гидрофобных сил [16]. Ряд исследований показывает, что в кислой среде происходит снижение метаболической активности налета в результате накопления в его жидкой фазе анионов кислот с высоким pH (уксусной, пропионовой, масляной), выступающих в роли эффективных буферов в процессе продукции более сильных кислот (например, молочная) микроорганизмами налета. Продукты метаболизма Candida albicans (молочная кислота и др.) могут вызывать боли в области протезного ложа, жжение [22].
    В.А. Левкин [8] отмечает, что у пациентов, не снимающих зубные протезы на ночь или хранящих их сухими в ночное время, наиболее часто возникают акриловые стоматиты. У лиц, не снимающих зубные протезы на ночь, количество колоний гриба Candida albicans в 10 раз больше, чем у пациентов, пользующихся съемными протезами только в дневное время. J. Kraft и соавторы [18] в исследованиях in vitro доказали, что при пользовании средствами, улучшающими адгезию съмных протезов со слизистой оболочкой, происходит увеличение количества колоний Сandida spesies.
    При длительном пользовании съемными протезами микроорганизмы могут проникать в толщу пластмассы на глубину 2 – 2,5 мм [2]. Среди современных акрилатов наибольшей проницаемостью для микроорганизмов обладает пластмасса «Этакрил» [7]. Все акриловые пластмассы имеют на своей поверхности белесоватый налет, изменяются в цвете, стареют со временем и являются депо для микрофлоры полости рта. Установилено, что штаммы рода Pseudomonos Aerobacter aerogenose разрушают пластификаторы, входящие в состав пластмасс, вызывая их распад, что существенно ухудшает свойства базисных материалов. Увеличение количества микрофлоры ведет к усилению ферментативных процессов, что способствует повышению интоксикации организма. Раздражающее действие бактериальных токсинов вызывает появление неприятных субъективных ощущений, гиперемию слизистой оболочки, так называемый «эффект кровососной банки» [5].
    При загрязнении съемных протезов бляшками и колониями микроорганизмов необходимо дезинфицировать протезы антисептиками, дезодорантами, проводить чистку механическими щетками, ирригаторами, пастами и специальными средствами, основными компонентами которых являются: алкин пероксиды, алкин гипохлориты, кислоты, дезинфектанты, ферменты [12;19].
    Экспозиция съемного протеза из пластмассы в течение 15 мин в растворе хлоргексидина (известно, что в базисах съемных протезов его накапливается до 43%) равноценна минутному полосканию рта раствором антисептика. При этом антибактериальная активность препарата в смешанной слюне сохраняется в течение 24 ч. Эффективно очищает поверхность съмных протезов и процедура их обработки 1%-ным гелем хлоргексидина [9]. Хорошей антимикробной активностью обладает также 0,2%-ный раствор «Дезоксона-5». Данное средство даже при многократном применении не меняет цвета зубных протезов, как и хлоргексидин [13; 20]. Положительное воздействие при грибковых поражениях полости рта оказывает эфирно-спиртовый раствор прополиса [11]. Однако все методы и средства дезинфекции протезов не обеспечивают полного и быстрого стерилизующего эффекта, к тому же они не экономичны, малодоступны, нередко представляют опасность для организма, оказывают вредное влияние на стоматологические материалы базиса протеза [1; 10].
    На наш взгляд, наиболее удобными и доступными средствами для обработки съемных пластиночных протезов являются антисептические растворимые таблетки. Наиболее распространенными из них являются «COREGA TABS» (GlaxoSmithKline), «LACALUT DENT» (Arcam GmbH), «PROTEFIX» (Queisser Pharma), «DENTIPUR – Rapid cleaning tablets» (Dentipur) (см. рис. 1).
    Для выявления наиболее оптимального средства для очистки протеза нами сформированы 4 группы пациентов по 15 человек в каждой: 47 женщин и 13 мужчин в возрасте от 48 до 77 лет, пользующихся частичными пластиночными с пластмассовыми кламмерами из Dental D и полными съемными протезами, изготовленными от 1 до 3 лет назад. Всех пациентов мы также разделили на 2 возрастные группы: пациенты до 55 лет и старше 55 лет. При формировании групп подбирались пациенты с неудовлетворительной гигиеной полости рта, имеющие зубные протезы с удовлетворительной фиксацией и стабилизацией (хотя бы на верхней челюсти). Во время осмотра пациентов нами особое внимание уделялось оценке состояния акриловых пластиночных и других видов зубных протезов. Учитывался материал, из которого они были изготовлены. Качество зубных протезов оценивалось по общепринятым клиническим критериям [5], а количество протезного налта – по методике E.Ambjornsen et al. [17] (рис.2).
    Протезный налт исследовался в 5 участках и оценивался по 4-х балльной системе в каждом участке:
    0 – при поскабливании острым инструментом по базису протеза нет видимого налта;
    1 – налт виден только на инструменте, которым проводили соскабливание участков базиса;
    2 – в оцениваемых участках есть видимый налт;
    3 – имеется обилие видимого налта в исследуемых участках.
    При оценке результата баллы суммировались. Сумма баллов от 0 до 3 свидетельствовала о малом количестве протезного налта, а 4 и выше – о выраженном его количестве.
    Состояние СОПЛ оценивалось:
    1) нормальная слизистая оболочка (бледно-розовая, без видимых патологических явлений);
    2) катаральное воспаление СОПЛ при хронической травме (с травматическими язвами или без них):
    по локализации:
    с очаговой (точечной) гиперемией;
    с разлитой гиперемией;
    по характеру поражения СОПЛ:
    без нарушения целостности СОПЛ;
    с наличием отечности, эрозии, язвы и гиперпластических папилломатозных разрастаний;
    3) катаральное воспаление, обусловленное кандидозным поражением СОПЛ (при обнаружении элементов гриба);
    4) контактные аллергические и токсико-аллергические стоматиты:
    катаральные стоматиты;
    катарально-геморрогические стоматиты;
    5) атрофированная, бледная СОПЛ, покрывающая альвеолярные гребни челюстей тонким, как бы натянутым слоем.
    Кроме того, у больных оценивали состояние СОПЛ по Супле.
    В результате проведенного исследования были установлены корреляция выраженного количества протезного налета по половым и возрастным различиям во всех группах обследованных, а также статистически значимая связь количества протезного налета с состоянием СОПЛ. Математическая обработка показала достоверность различий между группами (c2 = 8,82; p < 0,01) (см. рис. 3).
    Нами отмечена и прямая зависимость между уменьшением скорости слюноотделения и гигиеной протезов. Малое количество слюны приводит не только к снижению механического очищения базисов съмных протезов, но и защитных факторов ротовой жидкости.
    Микроскопическое исследование соскобов с внутренней поверхности базисов съмных протезов и мазков с СОПЛ показало, что у больных с гиперемированной СОПЛ из 46 случаев в 41 (89,1%) на внутренней поверхности протеза и в 28 случаев (60,9%) на СОПЛ были обнаружены элементы грибов. Различия в частоте этих находок на зубных протезах и СОПЛ были существенны (c2 = 8,26; p < 0,01), что подтверждает преобладание грибов на внутренней поверхности пластиночных протезов по сравнению с СОПЛ.
    Полученные данные убедительно указывают на преобладание дрожжеподобных грибов на внутренней поверхности базисов съмных пластиночных протезов по сравнению со СОПЛ ( c2 = 17,0; p < 0,001).
    Идентификация грибов показала, что по распространнности наиболее часто высевался Саndida albicans – 33 случая (80,5%), на втором месте С.tropicalis – 11 (26,8%), затем C.Pseudotropicalis – 8 (19,5%) и C.Paracrusei – 3 (7,3%). Кроме них, у 9 человек обнаружены Staphilococcus aureus, у 7 – Staphilococcus epidermidis, у 6 – Streptococcus, у 3 – Enterobacter, у 2 – E. Coli. (рис. 4, 5). Фактор изменения характера микробной флоры у лиц с протезными стоматитами и НАЗП свидетельствует о изменении факторов местного иммунитета, что согласуется с данными литературы [4; 24].Для выявления активности микрофлоры протезного налта изучали изменение pH нестимулированной смешанной ротовой жидкости при сахарной нагрузке. Перед исследованием, пациентам предлагалось трижды прополоскать полость рта дистиллированной водой комнатной температуры и сплюнуть небольшое количество слюны (около 2 мл) в кювету (рис. 6), затем в е каналы вставляли стеклянный электрод ЭСЛ-63-07 и хлорсеребряный ЭВЛ-I МЗ.
    Величину pH ротовой жидкости определяли универсальным иономером ЭВ-74 (заводской номер 3374). Далее больных просили, не снимая зубные протезы, прополоскать рот 15 мл насыщенного раствора сахарозы. Через 10 мин вновь измеряли уровень pH ротовой жидкости и вычисляли разницу между показателем и исходной величиной (АpH). Пациенты после этого сутки не пользовались пластиночными протезами, а затем все измерения pH повторялись без протезов.
    Проведенная нами рН-метрия во всех группах установила, что амплитуда рН ротовой жидкости при наличии съмных зубных протезов во рту превосходила АрН при их отсутствии в полости рта, особенно при наличии воспалительных явлений СОПЛ (рис.7).
    Данные исследования показывают, что микробная флора, содержащаяся в протезном налете, активна и может способствовать поддержанию воспалительных процессов за счт влияния на величину рН, а также выделения своего метаболизма.
    Всем пациентам 4 групп были подробно объяснены правила пользования растворимыми таблетками для очистки протезами. Перед началом исследования все зубные протезы были очищены в аппарате MICROCLEAN фирмы SCHUTZ DENTAL. Очистка проводилась в данном аппарате с использованием специального чистящего раствора, коротких игл и чистящей жидкости зеленого цвета 45 – 50 минут (см. рис. 8, 9).
    Как видно из полученных данных, применение химических препаратов в виде растворимых таблеток для ухода за съемными пластиночными протеза дало существенное улучшение их гигиенического состояния. Из четырех разновидностей препаратов – наилучшие показатели мы отметили у «COREGA TABS» (GlaxoSmithKline). Из 15 пациентов – у 10 отмечалось хорошее состояние зубных протезов по Е. Ambjornsen, у 4 индекс = 1 ед. и 1 пациент имел индекс = 2. Ни у одного из пациентов, применявших данный препарат для ухода за протезами, не было высеяно патогенных микроорганизмов с внутренней поверхности базисов.
    Таким образом, применение таких средств гигиены, как антисептические растворимые таблетки, при уходе за съемными зубными протезами позволяют существенно улучшить гигиеническое состояние. Данное мероприятие является не только профилактическим, но и лечебным мероприятием при протезных стоматитах и воспалительных реакциях со стороны тканей протезного ложа.

Рисунок 1. Таблетки для очистки съемных протезов	Рисунок 2. Участки исследования по методике Е.Ambjornsen et al
Рисунок 3. Распределение пациентов в зависимости от гигиенического состояния полных пластиночных протезов (по критерию E. Ambjornsen)
Рисунок 4. Результаты идентификации мазков с внутренней поверхности базисов полных съемных протезов
Рисунок 5. Результаты идентификации представителей грибов в мазках с внутренней поверхности базисов протезов
Рисунок 6. Иономер универсальный ЭВ -74 с кюветой для определения pH слюны
Рисунок 7. Данные рН-метрии: 1- результаты данных у пациентов до 55 лет с индексом по Ambjornsen от 1 до 3 ед.; 2 - результаты данных у пациентов старше 55 лет с индексом по Ambjornsen более 4 ед.
Рисунок 8. Прибор для ультразвуковой очистки зубных протезов: а) – прибор с емкостью для очиски; б) – жидкость для очистки (концентрат) и мерная емкость
Рисунок 9. Идет ультразвуковая очистка протеза	Рисунок 10. Идет процесс химической очистки зубного протеза
Рисунок 11. Результаты гигиенического состояния зубных протезов у пациентов после двухнедельного использования химических средств для очистки
Рисунок 12. Результаты культурального посева микроорганизмов с внутренней поверхности базисов протезов после двухнедельного использования химических средств для очистки
Рисунок 13. Частичный пластиночный протез с кламмерами из Dental В до (а) и после (б) проведения химической обработки таблетированным препаратом
Рисунок 14. Состояние тканей протезного ложа у обследуемых пациентов до и после применения гигиенических таблеток

Литература

1. Современные методы фиксации съемных протезов: Учебное пособие для медицинских вузов / Под ред. Проф. С.Д. Арутюнова, проф. В.Н. Трезубова. – М.: ТЕИС. – 2003. – 123 с. 62 ил.
2. Алимов С.И. Клинико–микробиологические параллели о влиянии зубных протезов // Основные стоматологические заболевания. – Ташкент, 1977. – С. 73–75.
3. Василенко З.С. Функциональные и морфологические изменения в слизистой оболочке полости рта и е рецепторном аппарате под влиянием съемных протезов: Автореф. дис. … д–ра мед. наук. – Киев, 1977. – 52 с.
4. Воложин А.И., Сашкина Т.И., Савченко З.И. Иммунитет, типовые формы его нарушения и принципы коррекции: Метод. пособие по патологической физиологии и иммунологии (для студентов, субординаторов и врачей лечебного и стоматологического факультета) – М.: ММСИ, 1993. – 100 с.
5. Щербаков А.А., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н., Ортопедическая стоматология, ИФК «Фолиант» Санкт–Петербург. –1999. – С. 344–345.
6. Жолудев С.Е. Клиника, диагностика, лечение и профилактика явлений непереносимости акриловых зубных протезов Автореферат дисс. … докт. мед. наук. Екатеринбург, 1998. – 40 с.
7. Козицына С.И. Влияние базисных пластмасс на воспалительные изменения слизистой оболочки протезного ложа и способы их устранения: Автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Пермь, 1991.– 18 с.
8. Левкин В.А. Осложнения при протезировании частичными съемными пластиночными протезами и их профилактика // Аномалии и деформации зубочелюстной системы: Сб. науч. тр./ – М., 1992. – С. 33–37.
9. Петрикас А. Ж., Румянцев В.А., Грудянов А.И. Антисептик хлоргексидин, его применение в стоматологии. Обзор литературы // МРЖ. Сер. XII. – 1987. – 5. – С. 3–12.
10. Сысоев Н.П. Методы и средства профилактики патологических изменений тканей протезного ложа при пользовании съмными протезами: Автореф. дис. …д–ра мед. наук.– Киев, 1992. – 46 с.
11. Татаринов В.Ф. Продукты пчеловодства в стоматологии: Сб. ст. – Уфа: Изд. БГМУ, 1997. – С. 34 –36.
12. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта в ортодонтии и ортопедической стоматологии. М.:Медицинская книга.– 2003.– 220 c.
13. Флис П.С., Горпиненко Л.Я., Мирошниченко А.Г. Антимикробная активность дезоксона–5 при обеззараживании пластмасс, применяемых в стоматологической практике // Микробиологический журнал. – 1990. – Т.52. – 6. – С. 79–82.
14. Храмов В.А., Гаврикова Л.М. Определение уреолитической и гликолитической активности ротовой жидкости человека // Стоматология. – 1996. – Т.75. – 3. – С. 7–9.
15. Штейнгарт М.З., Трезубов В.Н., Макаров К.А. Зубное протезирование: Рук–во по стоматологическому материаловедению. – М., 1996 – 162 с.
16. Adamczyk E., Mierzwinska E. Adnezja candida albicans do powierzchni uzupelnien protetycznych stalych i ruchomych // Prot. Stom. – 1989. – Vol. 39. – H.2. – P. 98–100.
17. Assessment of an additive index for plaque accumulation on complete maxillary dentures / Ambjornsen E., Valderbaug I., Norheim P.W., Floystand F. // Acta Odontol. Scand. – 1982. – Vol.40. – 4. – P. 203–208.
18. Kraft J., Hauch H., Niedermeier А. Einfluo von Prothesenhaftmitteln aut das Wachstum von Candida species (In–vivo–Untersuchungen) // Dtsch. Zahnorztl. Z. – 1984. – Bd.39. – S. 855–857.
19. Olsen I. Denture stomatitis effects of chlorhexidine and amphotericin B on the mycotic flora // Acta Odontol. Scand. – 1975. – Vol.33. – 5. – P. 498–499.
20. Renner R.P., Lee M., Andors L. The Role of Candida alb. In Denture Stomatitis // Oral Surg. – 1979. – Vol.47. – 4. – P. 323–328.
21. Roulet J.– F. Degradation of Dental Polimers. – Karger, 1987. – 230 p.
22. Salo O.P. Hirvonen M.L. Yeasts as cause of falsepositive reactions in patch tests for allergy to denture materials // Brit. Dent. J. – 1969. – Vol.81. – 4. – P. 338–341.
23. Schroder H. PH–Wert–Messungen unter Prothesen bei Patienten mit Stomatitis prothetica// Dtsch. Zahnurztl. Z. – 1983. – Bd. 38. – Н.7. – S. 675–678.
24. Zanotta M. Apparecchi di contenzione // Attualita Dental. – 1992. – 19. – S. 243 – 245.

Поступила 8 августа 2004 г.