Номер 2(31), 2004 год: Статья

Сравнение результатов обследования пародонта, полученных мануальным (инструментальным) и автоматизированным методами

В.Н. Олесова, д.м.н., проф., зав. каведрой клинической стоматологии и имплантологии ИПК ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ,
О.М. Кузьминых, врач-стоматолог, фирма «Улыбка», г. Кемерово

Болезни пародонта являются одной из наиболее сложных проблем в стоматологии, что связано с массовостью их распространения, трудоемкостью и низкой эффективностью лечения развившихся стадий заболевания. Развитие пародонтологии привело к необходимости изыскания точных, объективных методов диагностики, позволяющих определить исходное состояние тканей пародонта, наблюдать клиническую симптоматику в динамике, правильно оценить эффективность применяемых методов лечения [2].
    Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о достаточно противоречивых мнениях относительно информативности и достоверности различных методов диагностики пародонта [1,4]. Большинство из методов диагностики ранних проявлений патологии сложны в использовании, плохо воспроизводимы и, к сожалению, практическому здравоохранению недоступны. Отсутствие методов, позволяющих определить раннюю стадию заболевания, до клинических проявлений, приводит к низкой эффективности проводимых лечебных мероприятий.
    В последнее время разработаны автоматизированные системы обследования пародонта, однако их эффективность и преимущества недостаточно изучены на практике [3,6,8,9].
    Целью нашего исследования стало сравнение результатов обследования пародонта, проведенных традиционным мануальным методом и с помощью автоматизированной системы «Флорида Проуб».
   
    Материалы и методы
    У 42 пациентов клиники со здоровым пародонтом трехкратно определяли глубину зондирования пародонтального кармана – поочередно два оператора мануально инструментальным методом и затем с помощью автоматизированной системы «Флорида Проуб» (в дальнейшем - ФП). Инструментальное и автоматизированное измерение проводились исследователями с одинаковым стажем работы, уровнем подготовки, одного пола и возраста, в одинаковых условиях, но независимо друг от друга. Результаты мануальных клинических исследований фиксировались в специально нами разработанной индивидуальной «Карте пациента», где отмечались паспортные данные пациентов, их анамнестический статус, данные стоматологического обследования. Фиксация результатов измерения, полученных с использованием программы Флорида Проуб, проводилась автоматически. Стоматологическое обследование проводили по общепринятым методикам с учетом рекомендаций ВОЗ (1997). Оценка состояния пародонта у каждого обследованного проводилась как в целом, так и в отдельных участках. С этой целью было выделено 6 сегментов (секстантов), по 3 сегмента на каждой челюсти (два боковых и один фронтальный), 8-е зубы не были включены в исследование.
    Глубина зондирования измерялась в миллиметрах на лингвальной и буккальной поверхностях каждого зуба, на каждой поверхности в 3-х точках. Каждый зуб зондировали минимум в 6 точках: дистально-буккальной, буккальной, медиально-буккальной, медиально-лингвальной, лингвальной и дистально-лингвальной. Для инструментального определения глубины зондирования использовался специальный пародонтальный градуированный зонд.
    Автоматизированное зондирование проводилось с использованием компьютеризированной системы диагностики пародонта «Флорида Проуб». Проведен хронометраж процесса обследования каждого пациента как мануальным методом, так и с помощью компьютера.
    Результаты и обсуждение. При обследовании клинически здоровых лиц выявлены существенные расхождения результатов операторов и данных, полученных с использованием автоматизированной системы «Флорида Проуб» (в дальнейшем – ФП).
    Результаты измерений отличались по частоте расхождений, по их направленности (в большую или меньшую сторону), а также по величине. Имеются существенные различия этих трех параметров расхождений в зависимости от челюсти (верхняя, нижняя), сегмента зубного ряда (фронтальный, боковой справа, слева) и поверхности зубов (буккальная, лингвальная).
   
    Частота расхождений
    Достоверных различий удельного веса обследованных с расхождениями результатов с ФП, на обеих челюстях между операторами не выявлено (табл.1). Однако у подавляющего числа обследованных результаты операторов расходятся с данными, полученными ФП. Так, на верхней челюсти расхождения с ФП у первого оператора зарегистрированы у 72,5±7,06% пациентов, у второго – 82,5±6,01%, в целом у двух операторов – 77,5±4,67%. Следует отметить, что если на верхней челюсти у большинства пациентов результаты измерений отличались от ФП лишь в одном сегменте (у оператора 1 - 35,0%; у оператора 2 - 37,5%), то на нижней челюсти у большинства пациентов расхождения измерений операторов и ФП зарегистрированы одновременно в 3-х и более сегментах (у оператора 1 -40,0%; у оператора 2 - 50,0%).
    В целом на нижней челюсти, так же, как и на верхней, результаты измерений в подавляющем большинстве случаев расходятся с данными ФП - 82,5±6,01% обследованных.
    На верхней челюсти зарегистрировано 132 расхождения в измерениях операторов и ФП, что составило 26,2% всех измерений. На нижней челюсти расхождений на 9,7% больше (соответственно 181 и 35,9%). Данное различие статистически достоверно (t=3,34; P< 0,05).
    На верхней челюсти не выявлено достоверных различий частоты расхождений в зависимости от поверхности зуба (табл.3); на буккальной и лингвальной поверхностях всех сегментов она составила от 47,7 до 52,2%.
    На нижней челюсти выявлены достоверные отличия частоты расхождений в зависимости от поверхности зуба. Так, в сегменте 7-4 частота расхождений была больше на лингвальной поверхности (61,54±6,75% против 38,46±6,73 на буккальной). В сегменте же 4-7 расхождения чаще (P<0,05) происходили на буккальной поверхности (61,54±6,75% против 38,46±6,72% на лингвальной).
    Достоверные отличия частоты расхождений в зависимости от сегмента выявлены и на верхней, и на нижней челюсти (табл. 2).
    На верхней челюсти частота расхождений в сегментах 3-3 и 4-7 на обеих поверхностях зуба не отличается и составляет от 37,68±5,83% до 42,86±6,23%. В сегменте же 7-4 частота расхождений достоверно меньше (P<0,05), чем на указанных сегментах также независимо от поверхности и составляет от 19,05±4,95% до 21,74±4,97%.
    На нижней челюсти достоверные расхождения в измерениях выявлены во всех трех сегментах. Но если на буккальной поверхности достоверно меньше всего расхождений было в сегменте 7-4 (22,22±4,38%), то на лингвальной поверхности достоверно меньше расхождений в сегменте 4-7 (21,98±4,39%).
    При сравнении нижней и верхней челюсти не выявлено достоверных отличий частоты расхождений в зависимости от поверхности зуба. На буккальной поверхности она составляет соответственно 49,72 – 52,27%; на лингвальной поверхности 50,28 – 47,73%.
    Достоверное отличие выявлено в частоте расхождений на верхней и нижней челюсти в зависимости от сегмента зубного ряда. Так, на лингвальной поверхности сегмента 7-4 верхней челюсти частота расхождений составила 19,05±4,95%, а нижней – 35,16±5,01% (t = 2,29). В то же время на лингвальной поверхности сегмента 4-7 верхней челюсти частота расхождений составила 38,09±6,12%, а нижней – 21,98±4,34% (t = 2,15).
   
    Направленность асхождений
    На обеих челюстях в подавляющем числе случаев (от 75 до 100%) результаты измерений глубины пародонтального кармана операторами отличались от результатов ФП в большую сторону независимо от сегмента и поверхности зуба. На нижней челюсти число расхождений в большую сторону на 30,6% чаще, чем на верхней (170 и 118 расхождений соответственно). Число расхождений в меньшую сторону на верхней и нижней челюстях составляет соответственно 14 и 11.
    Достоверных отличий по частоте расхождений ни в большую, ни в меньшую сторону на обеих челюстях в зависимости от поверхности зуба не выявлено. Анализ направленности расхождений в измерениях операторов и ФП в зависимости от сегмента зубного ряда выявил лишь одно достоверное различие на буккальной поверхности зубов верхней челюсти: в сегменте 4-7 чаще происходили расхождения в большую сторону, чем в сегменте 3-3.
   
    Величина расхождений.
    Нами обнаружено, что при отклонении в большую сторону величина различия результатов измерения глубины зондирования на верхней челюсти в среднем составляет 0,56±0,02 мм (табл. 4). При этом среднее максимальное значение величины различий выявлено на лингвальной поверхности зубного ряда в сегменте 24-27 и составило 0,68±0,06 мм; минимальное среднее значение величины расхождений – на буккальной поверхности зубов в сегменте 13-23 – 0,41±0,03 мм.
    На нижней челюсти при отклонении в большую сторону средняя величина расхождений составила 0,64±0,02 мм. Средняя максимальная величина расхождений в отличие от верхней челюсти выявлена на лингвальной поверхности сегмента 47-44 и составила 0,79±0,06 мм; минимальная средняя величина расхождений, так же, как и на верхней челюсти на буккальной поверхности сегмента 43-33 – 0,47±0,03 мм.
    При расхождении результатов измерений глубины зондирования в меньшую сторону (табл. 5) средняя величина различия на верхней челюсти составила - 0,46±0,03мм; максимальная величина выявлена на буккальной поверхности сегмента 17-14 – 0,78мм (здесь было всего одно расхождение в меньшую сторону); минимальная средняя величина расхождений в меньшую сторону на верхней челюсти зарегистрирована на буккальной поверхности сегмента 13-23 – 0,423±0,05мм.
    На нижней челюсти средняя величина отклонений в измерениях в меньшую сторону составила 0,52±0,08; при этом максимальная величина расхождений выявлена на лингвальной поверхности сегмента 47-44 – 0,95мм (здесь было только одно отклонение в меньшую сторону); минимальная величина отклонений выявлена на лингвальной поверхности сегмента 34-37 – 0,29мм (здесь было только одно отклонение в меньшую сторону).
    Таким образом, из приведенных данных видно, что наиболее «уязвимой» в смысле частоты и величины расхождений оказывается нижняя челюсть и особенно лингвальная поверхность зубов. При этом величина расхождений в измерениях глубины пародонтального кармана между операторами и ФП более чем достаточна, чтобы была допущена серьезная ошибка в оценке состояния пародонта пациента.
    Анализ времени, затраченного на измерение глубины зондирования при инструментальном и автоматизированном исследовании показал, что операторам в среднем понадобилось больше времени 462,88±15,69 с, 564±19,84 с, чем при использовании ФП – 340,52±18,93 с (различие с ФП достоверно; соответственно: t = 4,9 и 8,15; в обоих случаях P < 0,05). Вместе оба оператора в среднем тратили на измерение глубины зондирования 512,85±13,7 с, что достоверно больше указанного выше времени ФП ( t= 7,38; P < 0,05).
    Минимальное время, затраченное на одного пациента, у О-1 равно 235 с , у О-2 – 231 с, у ФП – 136 с. Максимальное время, затраченное на одного пациента, у О-1 равно 780 с , у О-2 – 840 с, у ФП – 495 с.
    Обращает на себя внимание, что отношение максимальных к минимальным значениям времени, затраченного на измерение глубины зондирования как у операторов, так и у ФП одинаково и составляет 3,32-3,64. Следует отметить, что время, затраченное операторами, достоверно отличалось между собой: t= 4,0, P<0,05.
    Полученные нами данные несколько расходятся с данными исследования, проведенного в США, где не было выявлено разницы в количестве времени, затрачиваемого на проведение двух методов обследования. Однако однозначно выявляется выигрыш во времени уже хотя бы потому, что данные от электронного зонда вводятся в компьютер автоматически и услуга ассистента, которому нужно было бы записывать значения, не требовалась.
    Также следует отметить, что при обследовании пародонта электронным зондом достигается одинаковая сила зондирования, что в свою очередь создает такое преимущество автоматизированного метода перед мануальным, как получение возможности более точной, а значит, более объективной количественной оценки состояния пародонта. Таким образом, с одной стороны, появляется возможность выявлять патологические состояния пародонта на более ранних стадиях, а с другой – наиболее точно определять начало процесса выздоровления и своевременно, более точно выявлять при динамическом наблюдении локализацию участков с изменением в состоянии.
    Важным показателем автоматизированных систем подобных «Флорида Проуб» является относительная простота их использования. Это позволяет нам высказать предложение о возможности передачи автоматизированного обследования пародонта среднему медицинскому персоналу (разумеется, после определенной подготовки).
   
    Выводы
    1. При мануальном (инструментальном) обследовании состояния пародонта имеются существенные различия результатов измерений между различными операторами, имеющими одинаково достаточно высокую квалификацию.
    2. Установлена высокая частота расхождений в результатах измерений глубины пародонтального кармана, проведенных операторами при инструментальном обследовании, от результатов измерений, проведенных с помощью электронного зонда.
    3. Установлено, что выявленные расхождения в измерениях операторов, проведенных мануально, по отношению к измерениям с помощью ФП имеют отклонения как в большую (преимущественно), так и в меньшую сторону.
    4. Зарегистрированная величина отклонений результатов измерений операторов от результатов ФП велика и может привести к необъективной оценке состояния пародонта.
    5. Наиболее «уязвимыми» с точки зрения расхождений результатов измерений операторами мануальным методом и с помощью ФП являются – нижняя челюсть, лингвальная поверхность, фронтальный и левый боковой сегменты.
    6. Показаны преимущества использования автоматизированной системы за счет получения более точных результатов измерений, а также сокращения времени, затраченного на обследование пациентов и фиксацию результатов на бумажных носителях данных зондирования.
    7. Электронные зонды с постоянной силой зондирования помогают уменьшить возможность получения вариантных значений при зондировании, а также облегчают сбор и анализ большого количества данных по зондированию за продолжительный промежуток времени и в динамике, что в свою очередь делает сложные и трудоемкие обследования и анализ более осуществимыми.

Таблица 1. Удельный вес обследованных с расхождениями данных операторов и ФП при измерении глубины пародонтального кармана (в % от числа обследованных)

Литература

1. Дунязина Т. М., Калинина Н.М., Никифорова И.Д. Современные методы диагностики заболеваний пародонта: Метод.пособие для врачей и студентов стоматологических факультетов.– СПб, «Санкт–Петербургский институт стоматологии». – 2001. – 45 с.
2. Канканян А.Н., Леонтьев В.К. Болезни пародонта (новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении). – Ереван. – 1998. – 360 с.
3. Марков Б.П., Морозов К.А., Тетерин П.В. Сравнение результатов определения подвижности зубов, полученных визуальным методом и с помощью двухпараметрического периодонтометра // Российский стоматологический журнал. – 2001. – 6. – С. 37–38.
4. Carranza F. A., Newman M. G. Clinical Periodontology. Philadelphia: W. B. Sauders Co. – 1996. – 782 p.
5. Clark W.B., Yang M. C., Magnusson I. Measuring clinical attachment: reproducibility of relative measurements with an electronic probe// J. Periodontol. – 1992. – 63. – Р. 831–838.
6. Gibbs C. H., Hirschfeld J. W., Lee J. G., Low S. B., Magnusson I., Thousand R. R., Yerneni P., Clark W. B. Description and clinical evaluation of a new computerized periodontal probe – Florida Probe// J. Clin. Periodontol. – 1988. – 15. – Р. 137–144.
7. Jeffcoat M. K., Jeffcoat R. L., Captain K., Reddy M., Williams R.C. Attachment level probing with automated CEJ detection: Clinical trials// J. Dent. Res. – 1989. – 68. – Р. 236.
8. Magnusson I and Clark WB: Automatic probe technology–saving time and improving accuracy. // Calif. Dent. Assoc. J. – 1990. – Vol. 18. – P. 25 28.
9. Magnusson I., Fuller W. W., Heins P. J., et al. Correlation between electronic and visual readings of pocket depths with a newly developed constant force probe// J. Clin. Periodontol. – 1998. – 15 (3). – Р. 180–184.
10. Tupta Veselicky L., Famili P., Ceravovlo F. J., Zullo T. A clinical study of an electronic constant force periodontal probe// J. Periodontol. – 1994. – 65. – Р. 616–22.

Поступила 24 июля 2004 г.