Номер 1(42), 2007 год: Статья

Диагностические возможности дентальной компьютерной томографии

Р.А. ФАДЕЕВ , д-р мед. наук, ректор института, завкафедрой ортодонтии,
М.А. ЧИБИСОВА, д-р мед. наук, профессор, завкафедрой рентгенологии в стоматологии,
Н.М. БАТЮКОВ, канд. мед. наук, завкафедрой терапевтической стоматологии,
Е.В. ГОЛЬДШТЕЙН, канд. мед. наук, завкафедрой хирургической стоматологии
Санкт-Петербургский институт стоматологии, группа компаний МЕDИ

ПРЕДИСЛОВИЕ

14 февраля 2006 года в 16.00 в конференц-зале клуба Военно-медицинской академии состоялся научный семинар «Возможности клинического использования в стоматологии и оториноларингологии трехмерного компьютерного дентального томографа», организаторами которого выступили Санкт-Петербургский институт стоматологии и Научное общество стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Организаторы семинара поставили перед собой цель: поделиться информацией о возможностях и перспективах использования нового компьютерного дентального томографа.

Научными руководителями семинара выступили:

• ректор СПбИС и доктор медицинских наук Р.А. Фадеев;
• заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии СпбИС доктор медицинских наук, профессор М.А. Чибисова;
• председатель научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Федоров.

Большой интерес семинар вызвал у представителей научных кругов, преподавателей, слушателей и студентов Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Медицинской академии последипломного образования, Военно-медицинской академии.

Семинар посетили такие известные ученые, как:

• заведующий кафедрой хирургической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова заслуженный деятель науки РФ, профессор Соловьев Михаил Михайлович;
• заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова заслуженный деятель науки РФ, профессор Трезубов Владимир Николаевич;
• заведующий кафедрой детской стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова профессор Хацкевич Генрих Абович;
• заведующая кафедрой терапевтической стоматологии № 1 МАПО профессор Дрожжина Валентина Александровна;
• профессор Военно-медицинской академии, академик Международной академии информатизации, лауреат премии Совета министров СССР Дударев Анатолий Лукич и другие.

Участниками мероприятия стали стоматологи городских поликлиник и частных клиник города: стоматологической поликлиники Военно-медицинской академии, городской больницы № 15, стоматологических поликлиник № 28 и № 29, клиники Raiden, клиники «Сойкомед» и другие.

На семинаре слушателям были представлены следующие доклады:

• «Возможности и перспективы клинического применения трехмерного компьютерного дентального томографа в стоматологии и оториноларингологии» – заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии доктор медицинских наук, профессор Чибисова Марина Анатольевна;
• «Диагностические возможности дентальной компьютерной томографии в ортодонтии и ортопедической стоматологии» – ректор Института стоматологии заведующий кафедрой ортодонтии, доктор медицинских наук Фадеев Роман Александрович;
• «Перспективы использования компьютерного трехмерного дентального томографа в хирургической стоматологии» – заведующая кафедрой хирургической стоматологии и пародонтологии кандидат медицинских наук Гольдштейн Елена Владимировна;
• «Сравнительная оценка возможностей дентальной компьютерной томографии и традиционных рентгенологических методов диагностики в терапевтической стоматологии» – заведующий кафедрой терапевтической стоматологии кандидат медицинских наук Батюков Николай Михайлович.

Все выступления сопровождались яркими и информативными презентациями. По завершении выступлений докладчики еще долго отвечали на многочисленные вопросы аудитории.

Среди специальных методов исследования в стоматологии весьма важным является рентгенологический, позволяющий в значительной степени уточнить и дополнить данные клинического обследования. К традиционной задаче выявления и определения патогенеза различных стоматологических заболеваний добавляются показания к использованию рентгенологических методов обследования при регистрации не только результатов проведенных мероприятий, но и динамического контроля на этапах лечения.

В конце декабря 2005 года в Рентгенодиагностическом центре группы МЕDИ (Невский просп., 82) был установлен первый в России трехмерный дентальный компьютерный томограф 3DX Accuitomo (фирма Morita, Япония). В настоящее время на компьютерном дентальном томографе обследовано более 430 пациентов с различными стоматологическими заболеваниями, в том числе 76 пациентов при планировании имплантации, ортопедического лечения и после проведения различных оперативных вмешательств (резекции верхушек корней, цистотомии, цистэктомии, имплантации и др.).

Дентальный компьютерный томограф дает высококачественное цифровое изображение изучаемого объекта в трех плоскостях (горизонтальной, фронтальной и сагиттальной). С помощью ограниченного конического луча в виде зоны объемом 6 см³ толщина среза может быть установлена от 0,125 мм до 2 мм (для сравнения: спиральный компьютерный томограф, а также компьютерный томограф «НьюТом 3G» дают толщину срезов от 0,5 мм до 2 мм) (рис. 1). При этом лучевая нагрузка на пациента во время подобного исследования в шестьдесять раз меньше, чем при проведении спиральной компьютерной томографии (400 мкЭв в среднем). Она может составлять от 11 до 48 мкЭв в зависимости от физико-технических условий и зоны исследования (в среднем 30 мкЭв). Следует также отметить, что разрешающая способность у дентального компьютерного томографа при визуализации корневых каналов зубов и костных структур альвеолярных частей не имеет аналогов.

Анализ полученного изображения подразумевает автоматизированное измерение линейных и угловых параметров в трех плоскостях, определение плотности кости и мягких тканей, визуализацию нижнечелюстного канала, кортикальной пластинки лунок зубов и дна верхнечелюстных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, наружного слухового прохода, полостей среднего и внутреннего уха. Полученная информация записывается на CD, который можно просматривать на персональном компьютере в клинике без использования специальной компьютерной программы трехмерной реконструкции томографических срезов. Отметим, что для визуализации данных спиральной компьютерной томографии на персональный компьютер необходимо устанавливать специальную программу.

Трехмерный дентальный компьютерный томограф позволяет проводить реконструкцию срезов в вертикальной и горизонтальной плоскости под любым углом к зубной дуге (рис. 2). Благодаря этому исследователь имеет возможность более детальной визуализации изображения.

Еще одно преимущество дентальной компьютерной томографии состоит в совместимости собственного программного обеспечения с программой трехмерного планирования лечебных мероприятий Med 3D. Практическое применение этой возможности заключается в повышении качества планирования зубной имплантации и прогнозирования ее результата. Анализ трехмерного изображения, полученного с помощью дентального компьютерного томографа 3DX Accuitomo, открывает новые возможности и перспективы планирования различных стоматологических операций.

Диагностика на компьютерном дентальном томографе целесообразна при травмах зубов и челюстей, трещинах коронок и корней зубов, зубочелюстных аномалиях, хронических очаговых инфекциях, при планировании сложного удаления зубов, а также при различных видах ортопедического и ортодонтического лечения (рис. 3). Данное обследование обеспечивает получение качественного изображения не только зубного ряда и не прорезавшихся зубов, но и отображение важнейших деталей, включая строение корневых каналов и их микроответвления, заболевания пародонта, дефекты альвеолярной кости. Трехмерное изображение, получаемое на дентальном компьютерном томографе, позволяет более точно диагностировать заболевание даже на ранних этапах, прогнозировать ход лечения, снижать риски ошибочных заключений.

Программное обеспечение дентального компьютерного томографа 3DX Accuitomo позволяет выполнять построение объемного виртуального изображения исследуемой области, проводить его динамический просмотр в режиме видеофильма, а также с вращением вокруг любой из выбранных осей. Таким образом, врач имеет возможность изучить изображение исследуемой области не только со стороны окружающих мягких тканей, но и рассмотреть внутренние структуры челюстнолицевой области (рис. 4).

Дентальный компьютерный томограф имеет широкий спектр применения не только в стоматологии, но и в оториноларингологии.

Показанием к обследованию с использованием дентального компьютерного томографа 3DХ Accuitomo может быть:

в терапевтической стоматологии – оценка сложности и контроль проведения эндодонтического лечения, диагностика воспалительных заболеваний пародонта, кистовидных, опухолеподобных и склеротических заболеваний;

в хирургической стоматологии – травмы, трещины и повреждения зубов и челюстей, планирование имплантации, резекция верхушек корней зубов, цистотомия и цистэктомия, сложные удаления зубов, костнопластические операции, связанные с зоной дна верхнечелюстных пазух, опухоли челюстно-лицевой области, осложнения после удаления зубов;

в детской стоматологии – диагностика хронических пульпитов и периодонтитов молочных и постоянных зубов;

в ортодонтии – диагностика зубочелюстных аномалий, заболеваний височно-нижнечелюстных суставов;

в ортопедической стоматологии – диагностика и планирование ортопедических конструкций;

в оториноларингологии – диагностика воспалительных, опухолеподобных заболеваний и новообразований верхнечелюстных пазух, носовых ходов, наружного слухового прохода, среднего и внутреннего уха.

Основной особенностью использования дентального компьютерного томографа в терапевтической стоматологии является возможность получения трехмерного изображения зубов и отдельных участков челюстей, в том числе и поперечного послойного изображения корня на всем протяжении корневого канала (рис. 5).

При эндодонтическом лечении дентальная компьютерная томография позволяет с большей достоверностью:

• оценить особенности строения полости зуба;
• определить наличие дентиклей;
• оценить состояние дентина стенок и дна канала зуба, их целостность;
• выявить локализацию и размеры перфораций или трещин;
• определить наличие пломбировочного материала в каналах или периапикальных тканях.

Достоверность оценки строения корня зуба значительно расширяется благодаря возможности изучать рентгеновское изображение костных структур в трех проекциях – фронтальной, сагиттальной и горизонтальной. Анализ изображения отдельных слоев корня и уровней канала зуба позволяет определить расположение бифуркаций, дельтовидных разветвлений и латеральных каналов.

При распломбировывании каналов зуба существует возможность точно определить расположение пломбировочного материала на протяжении всей длины и ширины канала корня. Анализ диагностической информации, полученной дентальным компьютерным томографом, позволяет исследователю регулировать резкость, яркость и контрастность изображения; измерять расстояния, в том числе непрямолинейные; определять угол кривизны канала корня зуба; выполнять динамическую денситометрию с определением костной плотности; хранить любое количество снимков и вести картотеку пациентов.

При выполнении дентальной компьютерной томографии наиболее ценным для эндодонтической практики является возможность достоверной оценки количества дополнительных корневых каналов в многокорневых зубах и определения уровня их ответвления. Компьютерное рентгеновское изображение корня в горизонтальной плоскости дает возможность дифференциации щелевидных сужений каналов от их отдельного расположения. Подобную дифференциальную диагностику зачастую трудно выполнить даже с использованием микроскопа. Дентальная компьютерная томография позволяет также проводить измерения угла кривизны корней и каналов, что помогает оптимально подобрать параметры препарирования.

При расположении очага периапикальной костной деструкции в области верхушки одного из корней многокорневого зуба изучение послойного рентгеновского компьютерного изображения дает возможность точного определения его локализации и выбора оптимальной лечебной тактики.

Открываются значительные перспективы использования трехмерного дентального компьютерного томографа 3DX Accuitomo в хирургической стоматологии и имплантологии (рис. 6). Традиционные рентгенологические исследования (ортопантомография, внутриротовая рентгенография зубов) не всегда показывают истинную картину заболевания. Часто за корнями зубов не видны патологические изменения со стороны неба или области фуркации корней. Не получают отображения трещины корней, располагающиеся на оральной поверхности. Дно верхнечелюстной пазухи не всегда визуализируется на всем протяжении, что требует применения дополнительных рентгенологических исследований.

Дентальная компьютерная томография позволяет более детально в объемном трехмерном виде изучить определенный сектор исследования. Врач имеет возможность оценивать состояние костной ткани, в том числе ее плотность, определять размер патологических очагов, тяжесть патологического процесса, характер и объем необходимого хирургического лечения, прогнозировать процесс восстановления костной ткани (рис. 7).

Нами были обследованы 46 пациентов с различными воспалительными и травматическими заболеваниями челюстно-лицевой области. Кроме того, у девяти человек компьютерная дентальная томография позволила определить наименее травматичный хирургический доступ к ретенированным зубам для наложения ортодонтического аппарата. У десяти пациентов при помощи данного вида рентгенологического исследования был уточнен диагноз и тактика лечебных мероприятий. С учетом результатов компьютерного исследования 22 человека оперированы и находятся на диспансерном наблюдении. Дентальная компьютерная томография позволила провести рентгенологическое обследование 14 пациентам, готовящимся к операции имплантации. После проведения исследования трем пациентам данный вид лечения не был предложен в силу анатомических особенностей положения нижнелуночковых нервов и ширины альвеолярной части.

Применение дентального компьютерного томографа в ортопедической стоматологии и ортодонтии позволяет определить наличие ретенированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения. Кроме того, трехмерное компьютерное изображение дает исчерпывающую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что особенно важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортопедического лечения. Изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирования коронки и корня зубов у детей.

Большую диагностическую информацию дает данное исследование при изучении височно-нижнечелюстных суставов. В отличие от традиционных рентгеновских снимков по Шюллеру, компьютерная томография позволяет определить патологию костной ткани на ранних стадиях. Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым срезом» от 0,125 мм до 2,0 мм, но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области (рис. 8).

Таким образом, дентальная компьютерная томография открывает перед врачами новые возможности при диагностике самых различных заболеваний в стоматологии и оториноларингологии. Трехмерное рентгеновское изображение, в отличие от плоскостного, несет, несомненно, больше диагностической информации. При этом поглощенная доза при выполнении исследования меньше, чем при ортопантомографии. Обладая явными преимуществами для пациента и широкими возможностями для врачей разных направлений, компьютерный дентальный томограф является тем оборудованием, которое в точности отражает философию и миссию МЕDИ «нести здоровье через качественную медицину». Авторы публикации выражают надежду, что данное диагностическое пособие в самое ближайшее время будет оценено как клиницистами, так и учеными и займет достойное место среди других информативных методов диагностики.