Номер 4(45), 2007 год: Статья

Тезисы доклада на заседании Научного медицинского стоматологического общества Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 16 октября 2007 г.

Состояние пульпы интактных зубов при генерализированном пародонтите тяжелой степени

*А.В. Цимбалистов, д-р мед. наук, проф., завкафедрой;
*Г.Б. Шторина, канд. мед. наук, доцент;
**Э.Д. Сурдина, канд. мед. наук;
***Ю.Л. Авдеенко, канд. мед. наук;
****О.М. Яковлева, врач-микробиолог
*Кафедра ортопедической стоматологии СПб МАПО,
**Кафедра стоматологии СПбГУ,
***Лаборатория патоморфологии СПб МАПО,
****РосНИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена

Актуальность исследования. Проблема лечения генерализованного пародонтита (ГП) тяжелой степени продолжает оставаться чрезвычайно актуальной. Рядом авторов, с помощью метода ПЦР, обнаружено сходство патогенной анаэробной микрофлоры в пародонтальных карманах (ПК) и в корневых каналах интактных зубов при ГП средней и тяжелой степени (Goncalves R.B.,1999 и др.). Однако данная методика позволяет выявить фрагменты ДНК микроорганизмов, утративших жизнеспособность в результате антибактериальной терапии проводимой с целью снятия обострения процесса. Поэтому вопрос существования взаимосвязи между течением ГП, инфицированностью пульпы зубов и гистоморфологическими изменениями в ней остается открытым.

Между тем, различные клинические наблюдения (А.В. Цимбалистов с соавт., 1999 и др.) показывают, что депульпирование зубов на фоне ГП тяжелой степени заметно уменьшает их подвижность и снижает интенсивность воспалительных явлений вокруг них. Теоретического обоснования этих наблюдений нами не выявлено.

Цель исследования: повышение эффективности лечения больных ГП тяжелой степени.

Материалы и методы исследования. Материалами исследования является содержимое корневых каналов, ПК, а также пульпа, экстирпированная из интактных зубов больных ГП тяжелой степени и обследованных из контрольной группы, не имеющих симптомов ГП.

Средний возраст больных во всех группах составляет 44-57 лет. Всего в исследовании приняли участие 42 женщины и 18 мужчин. Из выборки исключены больные сахарным диабетом, декомпенсированными сердечно-сосудистыми и тяжелыми аутоиммунными заболеваниями.

Исследование в включало в себя клинический, рентгенологический, микробиологический, гистоморфологический и морфометрический методы.

Микробиологические исследования пародонтальных карманов (ПК) и корневых каналов проведены культуральным методом с использованием специальных протоколов выполнения забора материала.

Гистоморфологические исследования пульпы интактных зубов проведены с применением гистологических и гистохимических окрасок. Морфометрическое исследование проведено с применением набора для морфометрии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микробиологические исследования осуществлены после снятия наддесневых зубных отложений. Кроме того, пародонтологическим больным предварительно проведен одинаковый для всех курс антибактериальной терапии с целью купирования обострения и создания сравнимых условий.

Проведенное культуральное исследование выявило наличие микрофлоры в корневых каналах больных ГП тяжелой степени в 83,33% случаев. Выявленная микрофлора относится к облигатным и факультативным анаэробам. Видовая идентификация микрофлоры ПК дала возможность сопоставить и сравнить микробный пейзаж корневых каналов и ПК. Всего в корневых каналах обнаружено 23 вида микроорганизмов. В ПК выявлен 41 вид микроорганизмов.

В ПК и корневых каналах грамположительные виды микрофлоры преобладали над грамотрицательными. Присутствие 17 видов микроорганизмов (73,91% наблюдений) обнаружено в ПК, и в корневых каналах. В 52,17% наблюдений 12 видов микроорганизмов обнаружены у одних и тех же пациентов в ПК и корневых каналах.

Преобладание в корневых каналах по-сравнению с пародонтальными карманами Bacteroides distasonis, Bacteroides vulgatus, Enterococcus faecalis, Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus micros и Prevotella intermedia, говорит о том, что отдельные виды условно-патогенной микрофлоры могут сохраняться в каналах вне зависимости от проводимой антибактериальной терапии. В контрольной группе пациентов микрофлора в корневых каналах зубов отсутствовала.

Гистоморфологическое исследование пульпы больных ГП позволило выявить утолщение слоя одонтобластов и их вакуолизацию, дистрофические изменения соединительной ткани пульпы в виде мукоидного и фибриноидного набухания, очаги склероза, изменения сосудов пульпы в виде утолщения, дилатации, склероза, набухания эндотелия, а также множественные очаги петрификации. В препаратах пульпы интактных зубов контрольной группы изменения имели достоверно менее выраженный характер.

Методом морфометрии определены значения плотности клеточного инфильтрата (макрофаги, гистиоциты, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазмоциты) на единице площади среза. Среднее значение плотности клеточного инфильтрата в препаратах пульпы зубов больных ГП составляет (9,66±0,99)*10^-5 кл/мкм². В контрольной группе этот показатель равен (13,82±1,27)*10^-5 кл/мкм². Также методом морфометрии оценивали трофическую функцию пульпы зубов путем подсчета удельной площади сосудистого русла на срезе. Среднее значение удельной площади сосудистого русла пульпы зубов у больных ГП тяжелой степени составляет 3,07±0,31%. Этот показатель в контрольной группе равняется 9,69±0,39%.

Оценка эффективности лечения ГП тяжелой степени с депульпированными и недепульпированными интактными зубами. Больным с депульпированными зубами проводили шинирование зубных рядов адгезивными шинами или ортопедическими несъемными конструкциями и хирургическое лечение объеме лоскутных операций. Группе без депульпирования зубов также проводили адгезивное шинирование или изготавливали ортопедические съемные конструкции с опорно-удерживающими кламмерами. Этим больным мы не могли корректировать дистопию зубов и радикально влиять на эстетику зубных рядов. Кроме того, в группе больных без депульпирования зубов был исключен этап сложного хирургического лечения.

Через 1 год после лечения проведено повторное клинико-рентгенологическое обследование пациентов. В результате реализации лечебных мероприятий улучшение состояния наступило у больных обеих групп, но в группе с депульпированием зубов динамика процесса имеет более выраженный характер. Это также подтверждено как сравнительной оценкой рентгенограмм в отдаленные сроки, так и анализом случаев вынужденного удаления зубов у больных двух групп в течение года.

ВЫВОДЫ

1. Установлен факт наличия в корневых каналах интактных зубов облигатной и факультативной анаэробной микрофлоры у 83,33% больных ГП тяжелой степени. В группе без ГП микрофлоры в корневых каналах не обнаружено.

2. Культуральными исследованиями выявлено, что из 23 видов облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов, обнаруженных в корневых каналах интактных зубов, в 73,91% наблюдений они присутствуют в ПК. В 52,17% случаев микроорганизмы обнаруживаются в ПК и корневых каналах у одних и тех же людей.

3. Определено статистически значимое преобладание отдельных видов пародонтопатогенной микрофлоры в корневых каналах по-сравнению с ПК, свидетельствующее о том, что микрофлора сохраняет жизнеспособность вне зависимости от проводимой антибактериальной терапии.

4. Гистоморфологическими исследованиями подтвержден факт развития воспалительно-дистрофических изменений в пульпе интактных зубов при ГП тяжелой степени.

5. Морфометрическими исследованиями выявлено снижение плотности клеточного инфильтрата и трофической функции пульпы интактных зубов при ГП тяжелой степени по сравнению с пульпой больных контрольной группы, что говорит о снижении защитных свойств тканей пульпы.

6. Результаты комплексного исследования позволяют представить развитие патологического процесса в пульпе и пародонте больных генерализованным пародонтитом тяжелой степени в виде «эффекта перманентного бумеранга», когда на фоне нарушений трофики и дистрофических изменений существует длительное взаимодействие между микрофлорой пародонтальных карманов и пульпы, усугубляющее хроническое воспаление и, тем самым, снижающее защитные свойства зубодесневого комплекса.