Номер 1(46), 2008 год: Статья

Восстановление объема альвеолярного гребня методами пародонтальной хирургии перед ортопедическим лечением

А.Ю. ФЕВРАЛЕВА, врач-пародонтолог, Москва

После удаления зуба происходит уменьшение костного объема альвеолярного гребня на 1-2 мм по высоте и до 50% объема в корональной части лунки по ширине (Lindhe et al, 2007). При толстом биотипе десны контур мягких тканей изменяется незначительно. Использование методики формирования десневого объема с помощью временных ортопедических конструкций позволяет сохранить физиологический контур десны после удаления зуба (рис.1-1а). При тонком биотипе морфологические изменения в костных и мягких тканях более выражены. Травматическое удаление зуба также приводит к резорбции костных стенок альвеолы после экстракции (рис.2). В связи с этим изменяется физиологический контур десны с образованием различных дефектов. Традиционные способы протезирования предлагают замену утраченных мягких тканей в виде искусственной десны или удлиненной исскуственной коронки (рис.3-4). При включенных дефектах челюстей изготовление таких конструкций значительно ухудшает гигиену полости рта в области промежуточных единиц, что приводит к разгерметизации в пришеечной части и развитию вторичного кариеса опорных зубов. Кроме того эстетика подобных протезов компромиссна. Методы современной пародонтальной пластической хирургии позволяют устранять дефекты альвеолярного гребня с помощью пересадки соединительной ткани с неба.

ПРОГНОЗ ОПЕРАЦИИ

Перед лечением составляется прогноз операции на основании клинического исследования и рентгенологической картины. Это необходимо, так как получаемый результат надо обсуждать с пациентом.

Перед планированием за аксиому необходимо принимать следующие позиции:

• Уровень мягких тканей зависит от состояния костной ткани.

• Хирургические методы позволяют создать только объем десны, а моделирование ее контура происходит при помощи временных конструкций.

• При толстом биотипе конечная толщина десны по ширине составляет 4-4,5 мм, а при тонком – до 3-3,5 мм. По высоте, чаще всего, реально восстановить не более 2-2,5 мм тканей без предшествующей костной подсадки.

Данный консерватизм иногда приводит к небольшому занижению получаемого результата, но при этом уменьшает ожидания пациента, нацеливая его на более реальный результат.

Для составления прогноза операции нужно определить:

1. тип дефекта,

2. биотип десны,

3. глубину и ширину дефекта на всем его протяжении,

4. состояние подлежащей костной ткани.

Тип дефекта определяется наиболее просто по классификации Зиберта (1983 г.):

1 класс – нормальная высота и недостаточная толщина альвеолярного гребня.

2 класс – нормальная толщина и недостаточная высота альвеолярного гребня.

3 класс – недостаточная толщина и высота альвеолярного гребня.

Биотип, или в данном случае скорее толщина мягких тканей, определяется путем простого прокола кератинизированной десны пародонтологическим зондом под прямым углом к поверхности кости. Десна толщиной менее 1,5 мм считается тонкой.

Измерение параметров дефекта проводиться пародонтологическим зондом с ценой деления 1 мм. Один зонд укладывается поверх дефекта, а вторым измеряют его глубину от дна дефекта до нижнего края первого зонда. Измерение глубины проводиться на всем протяжении дефекта, так как она чаще всего неоднородная. Высоту дефекта мягких тканей проще всего определит на диагностической модели, проведя восстановление утраченного зуба на физиологическом уровне, а оставшееся пространство заполнить красным воском. Клинически высоту дефекта считают от уровня мягких тканей соседних зубов, но не от уровня сосочков.

Самый простой дефект – 1-го класса (клинический пример 2-3). При втором классе степень закрытия дефекта будет напрямую коррелировать с его глубиной. Дефекты третьего класса всегда требуют предварительного увеличения костной ткани. При использовании только методов пародонтальной хирургии устранение таких дефектов будет неполным (клинический пример 5).

Клинический пример 1

Клинический пример 2

Клинический пример 3

Клинический пример 4

Клинический пример 5

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ

Существует большое количество различных методов восстановления объема мягких тканей альвеолярного гребня. Определяющим фактором должно быть восстановление только кератинизированных десневых тканей. Как правило, все методы направлены на увеличение толщины десны. Для этой цели используются как трансплантаты на ножке, свободные аутотрансплантаты, так и их комбинации. При использовании свободных соединительнотканных аутотрансплантатов их поверхность полностью перекрывается тканями реципиентного ложа. Это увеличивает площадь кровоснабжения трансплантата и уменьшает процент послеоперационной усадки при переформировании коллагеновой стромы измененных тканей (клинический пример 1). Свободные десневые трансплантаты для этих целей не используются по двум причинам. Во-первых, одна сторона трансплантата представлена эпителием. Во-вторых, основной источник кровоснабжения для таких трансплантатов – надкостница. Поэтому при пересадке свободного десневого аутотрансплантата фактически будет повторен рельеф костного ложа вместе с дефектом.

На клиническом примере рассмотрим планирование и ход операции увеличения толщины альвеолярного гребня в области лунки удаленного зуба (рис.5-16).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для понимания предсказуемого исхода операции еще во время консультации необходимо провести тщательное исследование топографии дефекта мягких тканей и подлежащей кости. Чем глубже дефект тканей (5 мм и более), тем меньше вероятность его полного устранения. В практике лучше использовать методики, которые имеют наиболее стабильные отдаленные показатели. При дефектах 1 класса прогноз наиболее благоприятный. При устранении дефектов 2 класса необходимо четко обозначить цели лечения. Если пациент настаивает на высоком эстетическом результате, надо рассмотреть вопрос о восстановлении костного гребня. Дефекты 3 класса всегда требуют предварительной костной пластики.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Jan Lindhe Clinical periodontology and implant dentistry. Fourth edition, Blackwell munksgaard, 2003

2. Louis F.Rose, Brian L.Mealey, Periodontics medi-cine, surgery and implants. Elsevier Mosby, 2004.

3. K.H.Rateitschak, H.F.Wolf Color atlas of dental medicine. Periodontology. 3rd revised and expanded edition. Thieme 2005.

4. Naoshi Sato. Periodontal Surgery. Quintessence, 2001.