Номер 2(47), 2008 год: Статья
Проявление скрытотекущей патологии сосудов головного мозга (артерио-венозной мальформации) после проведения мандибулярной анестезии
М.Б. МАСАЛИНА, врач-стоматолог
Н.М. МАСАЛИНА, к.м.н.
Стоматологический кабинет «АкмаДент», г. Алма-Ата, Казахстан
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
С целью увеличения глубины и длительности действия
обезболивающего эффекта к растворам местных анестетиков (МА) добавляются вазоконстрикторы (ВК). Наиболее широко для этой цели используются такие ВК как адреналина
гидрохлорид или адреналина гидротартрат (синонимы: эпинефрин, супранефрин, супраренин), оказывающие возбуждающее действие на альфа1-, альфа2-, альфа1- и бета2-адренорецепторы.
После инъекции местноанестезирующих растворов,
содержащих адреналин, превалирует возбуждение альфа1-адренорецепторов, выражающееся в вазоконстрикции в течение 30-90 минут. Концентрация адреналина в тканях постепенно снижается и начинает преобладать его влияние на
бета2-адренорецепторы, что приводит к вазодилятации, которая сохраняется полтора-два часа [1, 2, 3, 6].
В связи с вышеизложенным, применение МА, содержащих ВК, не рекомендуется у пациентов, имеющих заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В случае
необходимости применения МА с ВК у пациентов группы
риска рекомендуется использование их с минимально
действующими концентрациями ВК. При этом необходимо
соблюдать повышенные меры предосторожности для предотвращения попадания раствора МА в сосудистое русло.
С этой целью требуется проведение аспирационной пробы
при проведении не только проводниковых, но и инфильтрационных анестезий, а также медленное введение местноанестезирующего препарата [4, 5, 6].
Актуальность проблемы обусловлена также тем, что по
результатам скрининга, проведенного в 2003 году в Республике Казахстан, первое место по уровню патологической пораженности среди выделенных классов болезней и
нозологий занимают заболевания системы кровообращения. Это сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания.
Используя при проведении стоматологических вмешательств МА, содержащие ВК, мы наблюдали различные побочные эффекты и системные осложнения. Один из клинических случаев системного осложнения, наблюдавшегося
у нашей пациентки и возникшего на фоне скрытотекущей
патологии сосудов головного мозга, заслуживает особого
внимания вследствие необычности проявления и возможности развития тяжелых последствий.
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациентка Н. К., 25 лет, обратилась по поводу обострения хронического пульпита зуба 4.6. Ранее при лечении зуба врачом-стоматологом были использованы
местные анестетики, в том числе содержащие ВК, так
как в анамнезе аллергических заболеваний и патологий
со стороны внутренних органов пациентка не отмечала.
Ей была проведена мандибулярная анестезия раствором «Ксилокаина» в количестве 1,5 мл с содержанием
ВК 1:100 000. Через одну-две минуты после введения
местного анестетика у больной наблюдались кратковременное чувство беспокойства, тахикардия, несколькими
секундами позже – горизонтальный нистагм, которые
вскоре прошли самостоятельно. По окончании лечебных
манипуляций пациентка чувствовала себя хорошо. В тот
же день (со слов матери пациентки) около 24 часов пациентка потеряла сознание (спустя семь-восемь часов после лечения). Потеря сознания сопровождалась хрипом,
незначительным выделением пены изо рта. Члены семьи
пытались вывести ее из этого состояния, но затем была
вызвана бригада скорой медицинской помощи. Возникшая ситуация была расценена врачом скорой медицинской помощи как аллергическая реакция на МА, введенный днем. Была оказана неотложная помощь, состояние
пациентки улучшилось. На с ледующий день при беседе
с матерью удалось выяснить, что до этого случая однажды возникало обморочное состояние после посещения
бани. После разбрызгивания лица холодной водой и укладывания пациентки в постель самочувствие стабилизировалось (сосудистый фактор). Отметим, что возникшее состояние по клинической картине не типично для
аллергической реакции на введенный МА.
Спустя два-три дня после стоматологического вмешательства с МА+ВК внезапная потеря сознания у пациентки
возобновилась. Нами было рекомендовано обратиться за
консультативной помощью к невропатологу. Пациентка
дважды была осмотрена невропатологом и дважды психиатром, был выставлен клинический диагноз «эпилепсия,
бессудорожная форма». Внезапная потеря сознания продолжалась. В связи с этим пациентка была обследована
нейрохирургом, который после проведения компьютерной томографии головного мозга рекомендовал срочную
поездку в Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (г. Москва) для дальнейшего
обследования и лечения. Пациентка в сопровождении
родственников в тот же день вылетела в г. Москву, где в
указанном институте после проведенного клинико-инструментального обследования выставлен окончательный
диагноз «артериовенозная мальформация сосудов головного мозга». После этого в г. Праге (Чехия) было проведено внутрисосудистое лечение артериовенозной мальформации. В настоящее время пациентка проходит период
послеоперационной реабилитации, продолжает получать
поддерживающую медикаментозную терапию. Один раз в
год проходит контрольный осмотр.
В данном клиническом случае применение МА с ВК,
возможно вследствие его внутрисосудистого попадания,
послужило причиной перехода патологии сосудов головного мозга из скрытотекущей компенсированной формы
заболевания в активную фазу с частыми пароксизмами.
Диагностика болезни была затруднена редкостью патологии. Незнание наличия сопутствующей болезни самой
пациенткой, плохо собранный анамнез жизни и поверхностный анализ признаков болезни профильными специалистами, невыяснение точных причин возникшего осложнения, отсутствие информированности врачей о данной
патологии сосудов головного мозга и незнание клинических признаков проявления болезни привели к ошибочной
интерпретации, что затруднило диагностику заболевания. Это могло бы стать причиной грозных осложнений,
влекущих за собой и юридические последствия. На наш
взгляд, описанный клинический случай заслуживает особого внимания, поэтому считаем необходимым изложить
основные сведения об артериовенозной мальформации,
для того чтобы как можно больше врачей были проинформированы о данной патологии.
АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ МАЛЬФОРМАЦИЯ
Артериовенозная мальформация (АВМ) представляет
собой клубки сосудов с истонченной стенкой и отсутствующей естественной капиллярной сетью, что приводит
к прямому «сбросу» артериальной крови в венозное русло, в результате чего кровь движется по «короткому пути»
[7]. Заболевание может быть как врожденным, так и приобретенным (после черепно-мозговой травмы). Вследствие тонкости стенки патологически измененных сосудов
имеется опасность разрыва сосудов АВМ, который может
стать причиной грозного осложнения, – кровоизлияния
в мозг, приводящий в 50% случаев к летальному исходу.
АВМ могут проявлять себя также в виде эпилептических
припадков, которые могут переходить в серии припадков
(эпилептический статус) [8].
Хирургическое лечение болезни не всегда возможно,
поэтому зачастую внутрисосудистое медикаментозное
лечение может быть единственным способом терапии.
Возможность внутрисосудистого лечения определяется
размерами и локализацией АВМ. Процедура не восстанавливает области мозга, пораженные вследствие возникновения осложнения. Для предотвращения разрыва
сосудов мозга применяется заполнение сосудистой аневризмы платиновыми спиралями (диаметр менее 1 мм)
– эмболизация.
По истечении времени полностью прекращается кровоток в аномально сообщающихся сосудах, ее разрыв
становится невозможным или маловероятным [8].
ОБСУЖДЕНИЕ
Выполнение мандибулярной анестезии с использованием местного анестетика, содержащего вазоконстриктор, спровоцировал проявление скрытотекущей
патологии сосудов головного мозга – артериовенозной
мальформации. Распространенность артериовенозной
мальформации составляет 0,01% [7], использование местного анестетика с вазоконстриктором в современных
условиях – около 100%. Случай необычен и интересен
еще тем, что в доступной нам отечественной литературе
отсутствуют сведения о возможности развития подобного
осложнения после проведения местной анестезии с применением МА с ВК. В этих условиях публикация случая и
широкое его обсуждение среди врачей-стоматологов является актуальным и необходимым.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Описанный клинический случай, связанный с применением МА с ВК, а также высокая нуждаемость населения в
стоматологической помощи диктует строгое соблюдение
следующих профилактических мер:
• тщательный сбор анамнеза жизни и болезни у пациентов;
• соблюдение показаний и противопоказаний к применению современных местных анестетиков с сосудосуживающим компонентом;
• адекватная оценка психоэмоционального статуса
обследуемого, при необходимости коррекция общего напряжения;
• владение техникой выполнения различных видов местной анестезии, соблюдение скорости введения местного
анестетика с сосудосуживающим компонентом и проведение аспирационного контроля у крупных сосудов.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Лекарственные препараты, применяемые в стоматологии / Под ред. проф. Яснецовой В. В., доц. Ефремовой Г.Н. – М.: Издат. дом «ГЭОТАР – МЕД», 2004. – 333 с.
2. Лекарственные препараты / Под ред. Клюева М. А.
– М., 2005. – 375 с.
3. Holroyd S. V., Wynn R. L., Requa-Clark B. Clinical
Pharmacology in Dental Practice. 4th ed. – St. Louis: Mosby,
1988. – P. 58.
4. Рабинович С. А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ,
2000. – 144 с.
5. Петрикас А. Ж. Обезболивание зубов. – Тверь, 1997.
– 112 с.
6. Анисимова Е. Н., Зорян Е. В., Шугайлов И. А. Особенности действия карпулированных местных анестетиков и их сочетаний с вазоконстрикторами // Стоматология. 1997. Т. 76. №6. С. 25-29.
7. Медведев Ю. А., Мацко Д. Е. Аневризмы и пороки
развития сосудов мозга. – СПб., 1993.
| 
